匿名使用者 1級 2005-08-23 回答

人民調解協議書（樣本）

編號：（2003）×調001號

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。

糾紛簡要情況：2002年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：1）由鄭某某承擔所有的醫療費用；2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2）在2003年3月31日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

本協議一式 三 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章） 、

調解員（簽名） 年 月 日

（人民調解委員會印）

★拾憶★ 1級 2005-08-23 回答

工傷調解協議書格式

甲方：

乙方： ，身份證號：

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方於 年 月 日與乙方 協議約定， 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣： 元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關係時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協議後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；

四、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日