娃娃啊晚上十點多2021-09-30 12:26:17

_____________勞動能力鑑定委員會：

本人是 ________（用工單位）的員工，身份證號碼：________________。於________年 ________月________日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人（簽名）：________

________年 ________月 ________日

單位意見：________________

單位蓋章：________________

________年 ________月 ________日