（一）血液免疫生化檢查

1.血液生化檢查：

早期無特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽管時可引起相應的生化指標，如谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、膽汁酸、

膽紅素

等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液質，可出現

電解質紊亂

以及低蛋白血癥。另外，血糖變化也與胰腺癌發病或進展有關，需注意患者的血糖變化情況。

2.血液腫瘤標誌物檢測：

臨床上常用的與胰腺癌診斷相關腫瘤標誌物有糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等，其中CA19-9是胰腺癌中應用價值最高的腫瘤標誌物，可用於輔助診斷、療效監測和復發監測。血清CA19-9>37U/ml作為

陽性指標

，重複檢測通常優於單次檢測，而重複測定應至少相隔14天。未經治療的胰腺導管癌，CA19-9可表現為逐步升高，可高達1000U/ml，敏感度與腫瘤分期、大小及位置有關，特異度72%~90%。CA19-9測定值通常與臨床病程有較好的相關性，外科根治術（I期）後2~4周內，升高的CA19-9可恢復正常水平；腫瘤復發、轉移時，CA19-9可再次升高。但需要指出的是約3%～7%的胰腺癌患者為

Lewis抗原陰性血型結構

，不表達CA19-9，故此類胰腺癌患者檢測不到CA19-9水平的異常。而且，CA19-9在膽道感染（

膽管炎

）、炎症或膽道梗阻（無論病因為何）的病例中可能出現假陽性，無法提示腫瘤或晚期病變。因此CA19-9水平的術前檢測最好在膽道減壓完成和膽紅素正常後進行。

CA242同CA199類似，是新一代的胰腺癌腫瘤標誌物，特異性更強。

（二）影像檢查

影像檢查是胰腺癌獲得初步診斷和準確分期的重要工具，科學合理使用各種影像檢查方法，對規範化診治具有重要作用。根據病情，選擇恰當的影像學技術是診斷胰腺佔位病變的前提。影像學檢查應遵循完整（顯示整個胰腺）、精細（層厚1～2mm的薄層掃描）、動態（動態增強、定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面瞭解毗鄰關係）的基本原則。治療前和治療後的影像檢查流程請見附件1和附件2。

1.超聲檢查：

超聲檢查因簡便易行、靈活直觀、無創無輻射、可多軸面觀察等特點，是胰腺癌診斷的重要檢查方法。

常規超聲可以較好地顯示胰腺內部結構，觀察膽道有無梗阻及梗阻部位，並尋找梗阻原因。

彩色多普勒超聲

可以幫助判斷腫瘤對周圍大血管有無壓迫、侵犯等。實時超聲造影技術可以揭示腫瘤的血流動力學改變，幫助鑑別和診斷不同性質的腫瘤，憑藉實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價腫瘤微血管灌注和引導介入治療方面具有優勢。

超聲檢查的侷限性包括視野較小，受胃腸道內氣體、患者體型等因素影響，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT檢查：

具有較好的空間和時間解析度，是目前檢查胰腺最佳的無創性影像檢查方法，主要用於胰腺癌的診斷、鑑別診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結構的關係較差。三期增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關係，並能夠準確判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結。CT的各種後處理技術［包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinP）、表面遮蓋顯示（SSD）、容積再現技術（VRT）］聯合應用可準確提供胰腺癌病變本身情況、病變與擴張胰管及周圍結構的關係等資訊，其中MIP和MPR是最常用的後處理技術。近年來CT灌注成像技術日趨成熟，它可以透過量化的方式反映腫瘤內部的血流特點和血管特性，以期鑑別腫瘤的良惡性、評價腫瘤療效，預測腫瘤的惡性程度以及轉歸等。

3.MRI及磁共振胰膽管成像檢查：

不作為診斷胰腺癌的首選方法，隨著MR掃描技術的改進，時間解析度及空間解析度的提高，大大改善了MR的影象質量，提高了MRI診斷的準確度，在顯示

胰腺腫瘤

、判斷血管受侵、準確的臨床分期等方面均顯示出越來越高的價值，同時MRI具備具有多引數、多平面成像、無輻射的特點，胰腺病變鑑別診斷困難時，可作為CT增強掃描的有益補充；當患者對CT增強對比劑過敏時，可採用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及多期增強掃描的應用，在胰腺癌的定性診斷及鑑別診斷方面更具優勢，有報道MRI使用特定組織的對比劑可診斷隱匿性胰頭癌。MRI還可監測胰腺癌並可預測胰腺癌的復發，血管的侵襲，也可以預測胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預測的指標。MRCP可以清楚顯示胰膽管系統的全貌，幫助判斷病變部位，從而有助於壺腹周圍腫瘤的檢出及鑑別診斷，與內鏡下逆行胰膽管造影術（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及經皮胰膽管穿刺造影（PTC）相比，具有無創的優勢；另外，MR功能成像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝資訊，包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）及波譜成像（MRS），需與MR常規序列緊密結合才能在胰腺癌的診斷、鑑別診斷及療效觀察中中發揮更大作用。

4.正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）：

顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發現胰外轉移，評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優勢。臨床實踐過程中：①不推薦作為胰腺癌診斷的常規檢查方法，但它可以做為CT和（或）MRI的補充手段對不能明確診斷的病灶，有助於區分腫瘤的良惡性，然而其對於診斷小胰腺癌作用有限。②PET-CT檢查在排除及檢測遠處轉移病灶方面具有優勢，對於原發病灶較大、疑有區域淋巴結轉移及CA19-9顯著升高的患者，推薦應用。③在胰腺癌治療後隨訪中，鑑別術後、放療後改變與區域性腫瘤復發，對CA19-9升高而常規影像學檢查方法陰性時，PET-CT有助於復發轉移病灶的診斷和定位。④對不能手術而行放化療的患者可以透過葡萄糖代謝的變化早期監測療效，為臨床及時更改治療方案以及採取更為積極的治療方法提供依據。

5.超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：

在內鏡技術的基礎上結合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是EUS引導細針穿刺活檢（fine needle aspiration，EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS也有助於腫瘤分期的判斷。

（1）早期診斷：EUS是將探頭插入胃、十二指腸貼近胰腺顯像，由於

超聲內鏡探頭

離胰腺距離近，探頭頻率高，並且避免了胃腸道氣體的干擾，故診斷

胰腺疾病

的靈敏度大大提高，可檢出直徑小於1cm的胰腺癌，對小胰癌診斷價值極高。

（2）TNM分期診斷：EUS可顯示胰腺癌的大小，腫瘤是否侵犯周圍血管、膽總管、十二指腸壁、肝臟、腎臟、腎上腺，以及有無轉移性淋巴結，有較高的TNM分期診斷正確率。EUS對T1～2期胰腺癌診斷的敏感度和特異度分別為90%和72%，對於T1～2期腫瘤檢查優於影像學檢查。EUS對T3～4期的敏感度和特異度分別為90%和72%。EUS在判斷淋巴結分期的敏感度和特異度（分別為0。62和0。74）低於對周圍血管浸潤情況的判斷（分別為0。87和0。92）。EUS預測胰腺腫瘤的可切除敏感度達90%。對於臨床高度懷疑胰腺佔位而首次影像學檢查未發現的患者或病灶周圍血管受侵及淋巴結轉移情況，EUS能夠提供比CT和MR更多資訊，可作為CT和MR的重要補充。

（3）超聲內鏡引導下介入技術：隨著內鏡技術的進展，該技術在胰腺腫瘤的診療中的作用越來越大，主要包括以下幾個方面。

①超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術（EUS-FNA）：對於胰腺癌的診斷，EUS-FNA具有極高的準確率，是胰腺腫瘤進行病理學診斷的首選方式。對於大多數胰腺腫瘤，EUS-FNA都可以提供足夠的組織進行病理評估。在近期的一個

薈萃分析

中，其總體敏感度和特異度可分別達到85%和98%。實施EUS-FNA可見於以下幾種情況。

（a）放化療前需要病理學診斷，首選EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌

原發灶

或轉移灶。與體表超聲及CT引導下的細針穿刺相比，EUS-FNA檢出率更高，特別是較小病變。同時，EUS-FNA還可以診斷被體表超聲或CT忽略的遠處淋巴結、腹膜或肝臟的轉移。

（b）如果首次細針穿刺（包括US、CT或EUS引導下）結果陰性，可重複行EUS-FNA提高診斷率。

（c）胰腺良惡性病變的鑑別是許多影像診斷難點，單純依靠影像學特點鑑別這兩類疾病的特異度差。因此如果需要對懷疑胰腺癌的病變進行病理學診斷，首選EUS-FNA。

（d）對於手術已經無法切除的胰腺癌，EUS發現可疑轉移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。

②超聲內鏡引導下細針注射治療（EUS-FNI）：一種新興的姑息性介入治療技術，已逐漸被應用於中晚期胰腺癌的治療。該技術均在EUS-FNA技術基礎上進行。包括溶腺瘤病毒注射術、光動力治療術、

射頻消融術

、物理治療術（區域性高溫、低溫治療）、放療粒子種植術。

③超聲內鏡引導下膽管引流術（EUS-BD）：是指超聲內鏡引導下的經胃穿刺膽管或經十二指腸穿刺的膽道造影置入膽管支架進行膽管內引流，是近年來發展起來的一項新的膽管引流技術，EUS提供的精確成像使其成為較經皮經肝膽道引流更少侵入性的操作。依據途徑不同分為經肝內膽管和經肝外膽管，主要根據肝內膽管的擴張情況、胃出口梗阻情況及十二指腸降部的通暢情況。主要適用於常規ERCP失敗或由於胃腸管腔梗阻或外科手術後畸形（如Whipple術後，BillrothⅡ胃空腸吻合術，肝管空腸吻合術，胃旁路術）或先天畸形（乳頭旁憩室）等造成的無法行常規乳頭插管時，要首先考慮EUS-BD，其操作成功率達90%左右。

④超聲內鏡引導下胰管引流術：主要適用於良性胰管梗阻所造成的胰管高壓和胰腺實質壓力增高，出現腹痛症狀，無法行ERCP或ERCP失敗的患者。

⑤對於一些無法進行外科手術切除的胰腺腫瘤患者，可行超聲內鏡引導下的腹腔神經叢的藥物封閉及阻滯，緩解患者疼痛，提高患者的生存質量。

⑥超聲內鏡引導下胃腸吻合術（EUS-GJ）：EUS-GJ即完全在超聲內鏡下經胃穿刺到近端小腸，放置導絲後，經導絲放置一大口徑全覆膜支架，以打通胃和小腸之間的通路，也就是重新“造”了１條胃與小腸之間的“新路”，從而解決十二指腸梗阻的問題。相較於十二指腸支架術，EUS-GJ避免了十二指腸支架被腫瘤堵塞或者移位，從而需要再次放置支架的情況，EUS-GJ可長期有效微創地改善梗阻症。相較於以往的開腹胃空腸吻合術，本手術創傷小，手術時間短，痛苦小，恢復快，充分體現了內鏡微創的優勢。

6. ERCP在胰腺癌診斷中的作用：

胰腺癌最常見的ERCP表現是主胰管近端狹窄與遠端擴張：主胰管狹窄，中斷或移位，胰腺實質區粗大不均的腺泡影，對比劑滯留，胰液對比劑有充盈缺損或分支胰管移位；胰頭癌壓迫主胰管和膽總管時，可顯示擴張的雙管徵。ERCP並不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。另外，胰腺癌還具有一些特殊的ERCP徵象，如雙管徵、軟藤徵，這些徵象對胰腺癌有特異性診斷價值。

7.經ERCP細胞病理學診斷：

採用ERCP插管至胰膽管內收集膽汁、胰液、進行胰膽管內細胞刷檢或鉗夾活檢組織，然後行胰液及膽汁相關脫落細胞學檢查或病理學診斷。尤其對於無法手術的梗阻性黃疸患者，可以一次完成減黃操作及病理與細胞學檢測，應當做為無手術指徵伴梗阻性黃疸患者的首選處理手段。但ERCP下活檢及細胞學刷檢的敏感度與特異度並不能令人滿意，效果尚有待於進一步提高。

8.ERCP聯合胰膽管內超聲檢查（IDUS）診斷：

ERCP下IDUS是一種能夠獲得高解析度的胰膽管影象的技術方法，探頭可以獲得360°的掃描，而且可以較為容易的在不進行乳頭切開的情況下插入膽管。IDUS可以實時提供整個膽管以及膽管周圍組織的高解析度影象，在分辨膽管良惡性狹窄方面要優於EUS。具有較高的敏感度，與胰膽管內活檢聯合應用能夠更準確的探及病變處管壁以及活檢鉗部位，使得組織獲取部位更為準確，從而提高診斷的敏感度。

9. 骨掃描：

探測惡性腫瘤骨轉移病變方面應用最廣、經驗豐富、價效比高，且具有較高的靈敏度。對高度懷疑骨轉移的胰腺癌患者可以常規行術前骨掃描檢查。

資料來源：

胰腺癌診療規範（2018年版）