隨著IgG亞型檢測技術的廣泛應用，IgG4相關性疾病漸被臨床醫師所瞭解。國內某醫院開展一項臨床研究，檢測1000多份標本，IgG4異常率約10%。因此如何規避IgG4相關性疾病誤診是個問題。

IgG4相關性疾病

的診斷中，不能望文生義，不能簡單認為IgG4相關性疾病就是血清IgG4水平升高的疾病。今天的筆記就是強調：血清IgG4水平異常確實有臨床提示作用，但是切記：血清IgG4水平不升，可能最後病理診斷IgG4相關性疾病；血清IgG4水平升高，最後診斷卻排除了IgG4相關性疾病。

IgG4相關性疾病

的標誌性特徵是受累組織中以IgG4+漿細胞為主的緻密淋巴漿細胞性浸潤，常伴有一定程度的纖維化、閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細胞增多。約2/3的患者血清IgG4水平升高，有一部分（雖少但不可忽視）患者組織中存在典型的組織病理學改變，但其血清IgG4濃度甚至在治療前都是正常的。

【1】血清IgG4正常的IgG4相關性硬化性膽管炎

患者，女，58歲，因尿液呈深色、面板呈黃色、鞏膜發黃入院。否認酗酒和自身免疫性疾病病史。入院時，實驗室檢查顯示其總膽紅素、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶和球蛋白水平正常，而直接膽紅素、鹼性磷酸酶和γ-谷氨醯轉移酶分別升高到11。3 mmol/L、160U/L和216 U/L。總蛋白和白蛋白降低。血清IgG4水平在正常範圍（1。51g/L）。血常規、腎功能、血清澱粉酶、脂肪酶均正常。CT顯示肝臟Glisson鞘變寬變硬，肝內膽管擴張，膽、胰、脾、腎形態均正常。增強磁共振成像（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）（圖1）顯示肝門部病變（包括左、右和主肝膽管）的膽管狹窄明顯增厚，導管輕微狹窄。肝膽管DWI彌散受限，增強掃描持續強化，胰主管及主膽管正常，胰腺區未見腫大或異常強化。肝門區淋巴結豐富。根據上述表現，臨床上懷疑膽管癌。

磁共振造影（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）的表現。A和B，肝門部病變處膽管狹窄，包括左、右、主肝膽管（箭頭），而主胰管和主膽管正常（星號）。C和F，T2WI（C）和MR增強期（F）均為正常胰腺（星號）。D、 擴張的肝內膽管（箭頭）。E、 肝門區淋巴結（箭頭）

因此，進行了右肝切除術、膽囊切除術、肝膽管成形術和高位肝膽空腸吻合術。

手術標本的病理檢查顯示IgG4相關性硬化性膽管炎的表現。門脈膽管變形和分支，伴有周圍纖維化和大量漿細胞浸潤（圖2A，B）。中型間隔膽管基底膜增厚伴周圍纖維化（圖2C）。同時，小葉間膽管內可見與原發性膽管炎相似的膽管炎肉芽腫（圖2D），大膽管被破壞並被同心纖維化包圍，而小膽管增生並被炎症包圍（圖2E）。免疫組化顯示肝組織中每個高倍視野中有40-150個IgG4陽性血漿細胞浸潤（圖2F）。

根據病理結果，該患者被診斷為IgG4相關性硬化性膽管炎。

患者接受了結腸鏡檢查，僅發現一個小的橫結腸息肉，沒有發現炎症性腸病的跡象，進一步支援本病例的診斷。

糖皮質激素（口服潑尼松龍）初始誘導治療，初始劑量為60mg/d，逐漸減少至5mg/d，維持6個月。經過1個月的潑尼松龍治療後，患者的生化檢查和影像學檢查結果有顯著改善。目前正在隨訪中。

【2】繼發性IgG4升高 ：毛黴菌感染繼發IgG4相關性疾病樣改變

患者男，18歲，以十二指腸腫物伴潰瘍為主要表現，血清IgG4顯著升高，血清IgG亞類：IgG4 為11 000 mg/L（參考值80~1400 mg/L），餘IgG亞類均正常。

十二指腸腫物病理可見毛黴菌菌絲和IgG4陽性漿細胞浸潤。PAS染色（×200）顯示較多肉芽腫形成，伴多核鉅細胞反應、多量急慢性炎細胞與嗜酸性粒細胞聚集及纖維組織增生，可見較多真菌菌絲（箭頭所示） ；IgG4免疫組化染色（×200）顯示，IgG4/IgG>40%，IgG4陽性細胞>50個/高倍視野。

經手術切除病灶和全身抗真菌治療後，血清IgG4顯著下降，下降至3950 mg/L。

回顧本例病情及診治經過，最初其臨床表現符合普通十二指腸潰瘍的特點，PPI治療一度有效。但患者疏於自我管理且治療不規範，PPI劑量和療程不足，每於症狀減輕後自行停藥，治療後未及時複查內鏡，造成潰瘍遷延不愈，最終引起十二指腸梗阻。在抵抗力下降、潰瘍和梗阻的基礎上誘發了局部毛黴菌感染。由於本例患者營養狀況差，免疫力降低，腸道毛黴菌感染有進展為侵襲性感染的風險，故透過手術重建消化道並糾正低營養狀態實屬必要。縱觀病情全貌，考慮血清和組織學IgG4陽性系繼發於毛黴菌感染，而非原發性IgG4相關疾病，

最終診斷：

十二指腸球潰瘍伴梗阻；

毛黴菌感染；

繼發IgG4相關性疾病樣改變

背景知識

IgG4相關疾病常見表現型別包括：

●1型（IgG4相關性）自身免疫性胰腺炎

●IgG4相關性硬化性膽管炎，通常與1型自身免疫性胰腺炎同時發生

●大唾液腺腫大或硬化性涎腺炎；淚腺、腮腺和下頜下腺腫大同時存在時，即IgG4相關性Mikulicz病

●眼眶疾病，常伴有眼球突出

●腹膜後纖維化，常伴有慢性主動脈周圍炎，通常會累及輸尿管，導致腎積水和腎損傷

IgG4相關疾病診斷標準需滿足：

（1）單個或多個器官彌散性/區域性腫脹；

（2）血清IgG4濃度升高（≥1350 mg/L）；

（3）病理組織學：淋巴細胞和漿細胞浸潤以及纖維化、每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細胞數>

30~50個且IgG4+/IgG+細胞>40%

上述條件，滿足（1）+（2）+（3）即可確診，滿足（1）+（3）則為擬診，滿足（1）+（2）則為疑診。

臨床實踐指南：IgG4相關性硬化性膽管炎

Kamisawa T， Nakazawa T， Tazuma S， et al。 Clinical practice guidelines for IgG4-related sclerosing cholangitis。

J Hepatobiliary Pancreat Sci

。 2019；26（1）：9-42。 doi：10。1002/jhbp。596

既往筆記

腺體腫大總復發警惕IgG4相關疾病

似癌非癌的IgG4 相關性疾病