傷寒論

第148條：

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也，脈沉亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。十四。（用前第十方。）

本條講陽微結之治法。所謂陽微結，其實就是便秘而已。大便比較乾硬，一般是裡有鬱熱，耗傷津液，因而大便乾硬難下，即為便秘。當然便秘有很多種，這裡所謂陽微結，只是其中的一種情況而已，並非所有便秘都符合本條的意思。

本條文字，有一部分是後世注家的註文誤入，並非原文。即——“必有表，復有裡也，脈沉亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”這一部分文字，純屬說理性文字，即

病機分析

。醫聖寫文章，很少進行理論分析，一般都是列舉脈症，直接給出方劑。簡潔明瞭。另外，本條這一部分說理性文字，其理論分析並不嚴密，邏輯是有一點問題的，更說明可能是注家文字，甚至還不是一個人的註文。其實這段註文裡確實有些可供參考之處，但是總體邏輯有問題，所以就不講了。

如果去掉這部分疑似註文的文字，那麼本條文字就比較簡潔了——傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，可與

小柴胡湯

。設不了了者，得屎而解。

這樣來看，本條文就比較容易理解一點。一個外感患者，五六天之後，出現了一些症狀，這些症狀既有太陽表證的症狀，也有少陽病甚至陽明病的某些症狀，應該說是比較複雜的。

頭汗出，微惡寒，手足冷，這三個症狀可以理解為太陽表證未盡，但表證不算太嚴重。

心下滿，口不欲食，可以理解為少陽病的胸脅滿悶，默默不欲飲食的症狀之輕者。

大便硬，即大便乾結，不易下。即我們平時說的便秘。但是，

陽明腑

實證是以大便乾硬為重要特徵的，這裡出現了大便硬的症狀，考慮陽明病是順理成章的。但是，本條的大便硬絕不是典型的陽明病，因為除了大便硬之外，沒有更多其他的症狀支援陽明病的判斷。所以，這裡即使考慮陽明病病機的存在，也是次要的，很輕微的。

脈細，脈細為血不足。血不足一般氣也不足，因為氣血相生。但是，脈細主

血虛

，並非一定氣虛。典型的血虛證，雖然氣不會太旺盛，但畢竟呈現氣有餘之像。氣有餘即是熱，所以，本條脈細，實際上是體質津血不足，氣略有餘的表現。而這種表現，正是少陽病最常見的體質，不妨叫做

少陽體質

。少陽體質總體來說是偏弱的，但是又有一定的熱像。本條患者恰恰就是這種情況。

綜上所述，本條患者外感五六天後，病情傳變，太陽表證未盡，邪入

少陽

，併兼見輕微的陽明裡實，可謂三陽同病。傷寒論的治病法則，三陽同病，治從少陽。尤其是本條，太陽表證和陽明裡證都很輕微，少陽病為主，所以更應該治從少陽了！

所以，醫聖說，可與小柴胡湯！

但是，患者服用了小柴胡湯後，少陽病雖然可解，但是太陽表證和陽明裡證卻有可能還在。所以說“設不了了者，得屎而解”，這就需要進一步調理，大便正常後，病就痊癒了。

細讀原文，發現醫聖說的是“可與小柴胡湯”，而沒有說小柴胡湯主之，可見本條病案應該還有其他解法。患者有大便硬之傷津症狀，卻無嘔逆之半夏指徵，可見本條用小柴胡湯應該考慮去半夏加栝樓根，栝樓根生津止渴又有潤下功效，所以對本條大便硬者似乎更適宜。

本條結束。