類風溼關節炎（

rheumatoid arthritis

，RA）是一個經典的

風溼性疾病

。對於它也有很多經典的描述。

比如，我們常常說RA是一個

自身免疫性疾病

。它存在自身抗體：類風溼因子（rheumatoid factor， RF）和抗瓜氨酸肽抗體（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）。

不過，我們也知道RF、ACPA在診斷RA時的敏感性並沒有100%。也就說，存在沒有自身抗體的RA病人。這是真的嗎？

存在沒有自身抗體的RA病人嗎？

一，自身抗體在RA發病裡的作用

對獻血留存的血液標本的回顧性研究顯示，近30%後來發展為RA的患者在診斷前1年或更久之前（中位時間4。5年），其血清中就已經出現RF［1］。

另有對83例RA病人的研究：對其發病前留存的血液標本（獻血、或者產檢）檢驗發現，34%存在

ACPA陽性

；而IgG、IgM和IgA型RF

陽性率

分別為17%、19%和33%［2］。

綜合多個研究證實，大多數類風溼關節炎經歷這樣四個階段：

基因背景+環境因素→自身免疫和炎症活動。

血液迴圈裡可以探測到跟類風溼關節炎相關的自身免疫性因子。比如RF、ACPA等。

開始出現關節痛，伴或者未伴關節腫脹等關節炎性特徵（部分病人先有關節痛，再有關節炎）。

典型的侵蝕性外周多關節炎。

然而，並非第一個階段的人必然走向第二階段；第二階段的人也不是必然走向第三階段……

現在很確定，RF、ACPA並非

致病性抗體

。

因為我們發現在多達4%的年輕健康個體中存在RF，在無風溼性疾病的老年受試者中，

RF陽性率

更可以 到25%。這個現象也在ACPA身上看到。

而眾所周知，人群的RA發病率只有約1%（中國可能更低到約0。5%）。這說明絕大多數

抗體陽性者

並沒有進展為RA病人。

不但如此，RF和ACPA

抗體滴度

的變化不能即時反饋RA病情的活動性——儘管RF、ACPA可以預告影像學破壞進展風險。

綜上述，RF、ACPA並不是致病性抗體。它們參與了RA的發病，也一定程度上可以預告RA的出現。

自身抗體參與了RA發病

二，抗體的滴度與診斷

抗體檢測存在滴度差異。滴度越大說明血液裡的抗體濃度越大。我們通常會設定一個合適的抗體滴度用來判定血液裡「是否」有抗體——即所謂的陽性與否。

實際上，只要我們檢測足夠敏感，我們從健康人群裡可以檢測出相當多有抗體的人。只是我們設定了抗體滴度：低於這個滴度者被判定為抗體陰性；高於這個滴度者被判定為陽性。

所謂的健康年輕人群約4%存在

RF陽性

，這是在我們設定的抗體滴度前提下。如果降低這個抗體滴度要求，健康年輕人裡就遠不止4%為RF陽性。

那我們為什麼把滴度要求設定在這個水平呢？

這是因為這個滴度要求可以最大程度覆蓋RA病人的同時，還儘可能排除掉並非RA的健康人群。

縱座標為人數，橫座標為RF的滴度

當我們降低抗體滴度要求，則更多的人會為

抗體陽性

者——-包括真正的病人和健康人，而且陽性者健康者的佔比會更高。

當我們抬高抗體滴度要求，則更少的人會為抗體

陽性者

————剩下的可能只有真病人，但卻有很多病人也被漏掉。

抗體滴度標準

要求是要尋求一個平衡點。這個平衡點要做到儘可能覆蓋所有的病人，也儘可能減少健康人的佔比。

然而，我們也要明白，對我們選擇不同的人群做檢驗，檢驗的價值也會發生改變。比如，同樣的抗體滴度要求下，如果是健康年輕人里約4%為

RF陽性者

；而物件為健康老年人時則可以高到25%為RF陽性。

因此，除抗體檢測的標準設定要合理外，選擇合理的人群也很重要。

檢驗應該選擇合適的人群

補充閱讀：

1，《類風溼關節炎一定是對稱性關節病變？》

2，《診斷類風溼關節炎時的陷阱》

3，《類風溼關節炎病人會有什麼樣的面板改變（下）》

……

參考資料：

1，Nielen MM， van Schaardenburg D， Reesink HW， et al。 Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis： a study of serial measurements in blood donors。 Arthritis Rheum 2004； 50：380。

2，Rantapää-Dahlqvist S， de Jong BA， Berglin E， et al。 Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis。 Arthritis Rheum 2003； 48：2741。

3，《Rheumatology》（第7版）

4，《Kelley and Firestein‘s Textbook of Rheumatology》（第10版）

5，《Autoantibodies》（第3版）

6，Uptodate臨床顧問