類風溼關節炎（Rheumatoid arthritis ，RA） 是一種臨床表現多樣化的

系統性自身免疫性疾病

。尤其是在起病之初，RA 的臨床表現差異較大，很容易導致漏診、誤診。

風溼科

醫生應清晰瞭解 RA 的多樣化，從而及早準確診斷 RA，改善 RA 病人的遠期結局。

一，走向類風溼關節炎

目前已經清楚：約 50% 的類風溼關節炎（RA） 在出現任何症狀前相當長時間內，可檢測到類風溼因子 （

rheumatoid factor

， RF） 和/或抗瓜氨酸肽抗體（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）。相對 RF，ACPA 更能預告 RA 的出現。

除自身抗體外，其他炎症因子也可被測到升高。比如 TNF、 IL-6、干擾素-γ、IL-12p70 等。也就是說 RA 病人在出現臨床症狀前已有全身炎症活動性增加。研究證實，炎症起源於關節外。比如，

氣道粘膜

、口腔粘膜、腸道粘膜。實際上已知吸菸、牙周炎可能導致了 RA，其中吸菸最為肯定。而 RA 的最強預告是血清裡有 IgA 型的 ACPA。眾所周知，IgA 型抗體來自粘膜。

我們一直強調 RA 是關節炎病變——-即有關節腫脹、關節處面板溫度增高、關節壓痛等；而不是單純的關節痛。但新近研究證實：在出現關節炎症狀前，RA 病人可能已有關節痛，而沒有典型的關節炎表現。這可能跟臨床檢查關節炎不夠敏感所致。如採用 MRI 檢查關節滑膜，則可能看到關節炎樣改變。（深入瞭解可參看《在走向類風溼關節炎的前夜……》）

（觸診掌指關節感受滑膜增厚；但 RA 極早期是正常的。文獻 2）

二，類風溼性關節炎的典型起病方式

1. 隱匿起病的類風溼關節炎

多年來研究發現，類風溼關節炎（RA） 有多樣化的起病特徵。其中最常見（約 50%——65%）的是隱匿起病（

Insidious Onset

）。

通常是手小關節最先起病，逐漸表現為對稱性多個關節受累。最終有典型的關節炎症性改變：晨僵、腫脹等。

老年人也可表現為單個大關節起病，比如肘、膝、臀。然後相對緩慢累及全身。這點跟

脊柱關節炎

很相似。他們還可伴全身症狀，比如發熱（通常低熱）、疲倦乏力、體重下降。

2。 快速起病的類風溼關節炎

快速起病（Acute Onset）的 RA 只佔了約 8%-15%。病人會突然、戲劇性的發病，出現全身多個關節疼痛。不只手的小關節受累，還可波及肘、肩、膝等多個大關節。病人往往能清晰記住具體某天發病。

（很早期RA 病人的近端指間關節腫脹，難以握拳、有壓痛，文獻 2）

三，類風溼性關節炎的不典型方式起病

除隱匿起病、快速起病外，還有一些更少見的起病方式。這種不典型起病方式常帶來誤診、延遲診斷。

1。 反覆性風溼症

關節痛反覆發作，一個多則數個

關節區域

受累；每次發作持續數小時至數日，發作間歇期內無症狀。其間歇期可能持續數日至數月。這類表現者多數最終演化進展為 RA。少部分最終為系統性紅斑狼瘡、

白塞病

等。ACPA 陽性或許可預告為 RA。口服羥氯喹能改善症狀，也能減少進展為

慢性關節炎

（比如 RA）的可能性。

2。 關節外起病

不少 RA 起病時並無明顯關節症狀。而表現為廣泛疼痛、僵硬、

腕管綜合徵

、體重減輕、抑鬱、疲倦乏力。跟慢性疲勞綜合徵較為相似。病人並無典型關節痛、更沒有關節炎。這類往往為老年人。

3。 風溼性多肌痛樣改變

風溼性多肌痛 （polymyalgia rheumatica， PMR） 表現為為肩部、骨盆帶及頸部疼痛和晨僵；部分 RA 病人在起病初跟 PMR 極為相似——包括 RF 和 ACPA 陰性。但隨著病情演變，病人最終會出現血清陽性。最常見的是 ACPA 陽性。

RS3PE 綜合徵可能是 PMR 的特殊變異。該綜合徵的含義是反覆性 （R emitting）

血清陰性

（Seronegative） 對稱性 （Symmetrical） 滑膜炎 （Synovitis） 伴凹陷性 （Pitting） 水腫 （Edema）。這裡的血清陰性指的就是 RF 陰性。它們也有少部分最終進展為 RA。

4。 重疊徵

可跟

乾燥綜合徵

、系統性紅斑狼瘡等疾病重疊。因此可以在起病之初表現為其他疾病臨床特徵，但後面再顯現出 RA 的臨床特徵。具體參考《重疊綜合徵》

（RA 和 SLE 重疊病人的雙手，文獻 1）

四，重視起病方式差異，儘早診斷

很大程度上決定 RA 病人預後的是「改變風溼病病情藥物」介入治療的時機。越早規範使用則病人遠期結局越好。甚至，一些尚未達到經典 RA 分類標準的病人，會因為使用

甲氨蝶呤

而停止發育為經典 RA。

正是基於上述理由，風溼科醫生應儘可能提早介入 RA 病人的治療。典型 RA 的診斷並不困難，但不典型的 RA 也不少見。因此，我們應儘可能熟悉，從而減少漏診、誤診。

（箭頭指向 RA 病人經典的骨侵蝕；及早治療可以阻遏骨破壞，文獻 1）

編輯 | 項飛騰

題圖來源 |

站酷海洛

配圖來源 | 參考文獻

參考資料：

1。《Kelley and Firestein‘s Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

2。《Rheumatology》（第 7 版）

3。 Uptodate 臨床顧問