近期，關於膠質瘤的診斷研究發表成果較多，且多個大型臨床試驗得到成熟結果。2020年12月，歐洲神經腫瘤學會（European Association of Neuro-Oncology， EANO）釋出了最新成人瀰漫性膠質瘤的診斷和治療指南，這一指南主要結合膠質瘤分子病理（2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類標準和cIMPACT-NOW的近期成果）和治療相關的研究進展，供醫護人員、患者及照護者參考。

指南更新部分摘要如下：

病史和臨床檢查

推薦：

臨床決策應該考慮到KPS分數、神經認知功能、年齡和個體風險與收益。（證據等級：IV，推薦等級：A）（較2017版本變化）

篩查及預防對膠質瘤患者無明顯意義。（證據等級：IV，推薦等級：C）

存在遺傳基因突變或可疑腫瘤綜合徵的患者應接受遺傳諮詢，此後可能需要進行分子遺傳檢測。（證據等級：IV，推薦等級：C）

術前診斷

推薦：

首選影像學診斷方式為MRI。（證據等級：IV，推薦等級：B）

區域性干預性治療（包括放療和實驗性區域性治療）後的幾個月內，發現神經影像異常的患者需考慮假性進展。（證據等級：IV，推薦等級：B）（較2017版本變化）

組織獲取

推薦：

僅在極為特殊的情況下可考慮在組織病理診斷缺失時進行臨床決策。（證據等級：IV，推薦等級：N/A）

整合組織分子分型

診斷過程應遵循WHO 2016分類以及來源於cIMPACT-NOW的後續建議（圖1）。

圖1 成人瀰漫性膠質瘤綜合分類

以下分子標誌物是腫瘤分類的關鍵：IDH突變，染色體1p/19q共缺失，組蛋白H3 K27M突變，

組蛋白H3.3 G34R/V突變

，TERT啟動子突變，

EGFR擴增

，

7號染色體獲得及10號染色體缺失（+7/-10）

和

CDKN2A/B純合缺失

。IDH突變型星形細胞瘤可分為星形細胞瘤，IDH突變，WHO 2級，

星形細胞瘤，IDH突變，WHO 3級

（替換了“間變星形細胞瘤，IDH突變，WHO 3級”）和

星形細胞瘤，IDH突變，WHO 4級

（替換了“膠質母細胞瘤，IDH突變，WHO 4級”）。

“膠質母細胞瘤”一詞不再用於指代IDH突變的星形膠質細胞瘤。

CDKN2A/B純合缺失也是WHO 4級IDH突變型星形細胞瘤的標誌，提示IDH突變型瀰漫性星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤的不良預後。

具有野生型IDH和組蛋白H3狀態並伴有壞死和/或微血管增生的星形細胞膠質瘤被歸類為IDH野生型WHO 4級膠質母細胞瘤。無壞死或微血管增生時，應評估EGFR擴增、TERT啟動子突變和/或染色體+7/-10等遺傳學改變，若其中一個以上改變存在，則腫瘤應被歸類為IDH野生型膠質母細胞瘤。

H3 K27M突變型WHO 4級瀰漫性中線膠質瘤被定義為位於中線結構，同時組蛋白H3。3或組蛋白H3。1的第27個氨基酸由賴氨酸突變為甲硫氨酸的瀰漫性膠質瘤。H3 K27M突變型瀰漫性中線膠質瘤典型表現為H3 K27M核免疫染色陽性以及

K27三甲基化組蛋白H3（H3K27me3）核染色的相應缺失。H3.3 G34突變型WHO 4級瀰漫性半球膠質瘤被認為是惡性膠質瘤的新亞型，特徵是H3F3A第34密碼子的錯義突變

。

推薦：

膠質瘤分類應遵循最新的WHO中樞神經系統腫瘤分類，並以cIMPACT-NOW更新作為補充。（證據等級：IV，推薦等級：B）（較2017版本變化）

應確定表達ATRX、IDH突變的膠質瘤的1p/19q共缺失狀態。（證據等級：II，推薦等級：B）

應確定膠質母細胞瘤MGMT啟動子甲基化狀態，輔助替莫唑胺使用。（證據等級：I，推薦等級：B）

在IDH突變型星形細胞瘤中應檢測CDKN2A/B純合缺失。（證據等級：IV，推薦等級：B）（較2017版本變化）

對於無微血管增生和壞死的IDH野生型瀰漫性膠質瘤應檢測7號染色體獲得及10號染色體缺失（+7/-10）、EGFR擴增和TERT啟動子突變，以診斷IDH野生型膠質母細胞瘤。（證據等級：IV，推薦等級：B）（較2017版本變化）

在累及中線的瀰漫性膠質瘤中應評估H3 K27M狀態。（證據等級：IV，推薦等級：B）

可評估IDH野生型瀰漫性膠質瘤BRAF V600突變情況。（證據等級：IV，推薦等級：C）

治療方案（統一推薦）

手術治療

推薦：

手術切除範圍與患者預後相關，盡力行腫瘤全切是合理的。（證據等級：IV，推薦等級：B）

目前預防術後新發的永久性神經功能缺損比切除範圍更重要。（證據等級：IV，推薦等級：C）（較2017版本變化）

放射治療

建議放療在術後3-5周開始，常用劑量50-60Gy， 每次1。8-2Gy。對於年齡大於65-70歲或KPS評分低於70分的患者可以採用大分割放療。

傳統放療靶區通常在腫瘤基礎上延伸1。0~2。0cm覆蓋顯微浸潤組織，並依照影像學結果和解剖結構進行調整，同時增加0。3~0。5cm以減少患者體位的影響。

更先進的精準放療技術可以提高對腫瘤的覆蓋率，並減少對非腫瘤組織的影響。

療程結束3-4周後MRI記錄可以作為評判進展和治療效果的基線。

藥物治療

替莫唑胺是膠質瘤治療最常用的藥物，安全性相對較好，常見不良反應包括血小板減少和肝功能受累。亞硝基脲可能導致白細胞和血小板減少，並具有一定的延遲性，不良反應較嚴重的患者需減少藥量或終止治療。烷化劑使用時需綜合考慮其療效、長期毒性及誘發超突變的可能，對於預後更好的IDH突變患者尤其重要。

貝伐單抗在多個國家被批准用於復發膠母細胞瘤的治療，但對於總生存期的延長並沒有顯著效果。

治療監測以及隨訪評估

在治療完成後應

2-6個月

進行一次影像學檢查，對於病情相對穩定的患者可考慮更長間隔。而懷疑復發時應在

4-8周

內再次檢查。

假性進展或假性反應可能在開始治療後3個月內或更長的時間出現

，在無法確認時應在

4-8周

後再次進行檢查。

醫生應給膠質瘤患者推薦心理諮詢和其他可提高生活質量的緩和醫療。

治療方案（特殊推薦）

IDH突變及1p/19q共缺失的少突膠質細胞瘤，WHO分級2級：

首選手術切除。對於完全切除的，或不完全切除但年齡小於40歲且沒有症狀/僅有癲癇的患者術後可觀察隨訪。術後標準治療為放療序貫PCV治療。復發患者治療方案的選擇取決於最初方案。

IDH突變及1p/19q共缺失的少突膠質細胞瘤，WHO分級3級：

對於完全切除的，年齡小於40歲，沒有神經功能障礙，尤其沒有純合CDKN2A/B缺失的患者，術後可觀察隨訪。

PCV方案為目前的標準一線治療。

進展患者的治療取決於一線治療的選擇和反應，可考慮二次手術。若一線治療無效或耐受，可選擇貝伐單抗控制症狀，但其效果尚不確定。

IDH突變的星形膠質細胞瘤，WHO分級2級：

首選最大範圍手術切除。對於完全切除的，年齡小於40-45歲且沒有症狀或僅有癲癇的患者，可單純觀察隨訪；對於不完全切除和/或40歲以上的患者，應考慮區域性放療。患者術後標準治療為放療後PCV方案治療。進展患者的治療方案取決於神經功能狀態、進展模式及一線治療的效果。可考慮二次手術，術後替莫唑胺輔助治療。未接受過放療的患者可術後輔助放療。

IDH突變的星形膠質細胞瘤，WHO分級3級：

標準治療是手術切除或活檢後放療。放療後進行12程替莫唑胺輔助治療可顯著延長OS，也可考慮用作標準治療。復發患者的治療取決於一線治療方案（圖2）。

所有患者均可考慮二次手術

，患者可在首次放療後至少12個月行再次放療。放療後復發且無化療史的患者可選擇烷化劑化療，

IDH突變、無1p/19q共缺失的復發膠質瘤在替莫唑胺的基礎上加用貝伐單抗不延長PFS或OS

。

推薦：

IDH突變的星型膠質細胞瘤，WHO2級的患者標準治療包括手術切除或活檢，後進行放療及輔助PCV化療。（證據等級：II，推薦等級：B）

IDH突變型星型細胞瘤，WHO3級的患者標準治療包括手術切除或活檢，後進行放療及輔助替莫唑胺化療。（證據等級：II，推薦等級：B）

推薦 ：IDH突變及1p/19q共缺失的少突膠質細胞瘤，WHO分級2級的患者的進一步治療應採用放療繼以PCV方案化療。（證據等級：III，推薦等級：B）

IDH突變及1p/19q共缺失的少突膠質細胞瘤，WHO分級3級的患者應先接受放療，後接受PCV方案化療。（證據等級：II，推薦等級：B）

對於大多數IDH突變的2/3級膠質瘤患者而言，替莫唑胺化療是針對手術切除及放療後進展的有效治療方案。（證據等級：II，推薦等級：B）

圖2 IDH突變型膠質瘤的臨床診療路徑

IDH野生型膠質母細胞瘤，WHO分級 4級：

膠質母細胞瘤手術應儘可能完全切除。放射治療一直是膠質母細胞瘤的標準治療，存在不利預後因素的患者可以用大分割放療。替莫唑胺同步放化療加6個週期輔助化療是一般情況和神經系統狀況良好且小於70歲的新診斷膠質母細胞瘤患者的標準治療方案，主要有利於MGMT啟動子甲基化的膠質母細胞瘤患者。

腫瘤電場治療（TTF）聯合替莫唑胺輔助化療也可延長患者PFS和OS，但其可行性和成本仍有爭議。

復發膠質母細胞瘤的標準治療尚無明確定義，方案選擇基於既往治療、年齡、KPS、MGMT啟動子甲基化狀態和疾病進展模式（圖3）。主要系統治療選擇包括亞硝基脲、替莫唑胺再使用、貝伐單抗等。目前尚未發現可與貝伐單抗聯合使用有效延長OS的藥物，其主要價值是症狀控制和減少糖皮質激素使用。

圖3 IDH野生型膠質母細胞瘤，WHO 4級的臨床診療路徑

推薦：

IDH野生型、年齡小於70歲、KPS大於70的膠質母細胞瘤患者標準治療包括手術切除或活檢，後進行同步放化療及6週期的輔助替莫唑胺化療。（證據等級：I，推薦等級：A）

替莫唑胺可能只在MGMT啟動子甲基化的患者中有效，而在未甲基化的患者中效果不明顯。（證據等級：II，推薦等級：B）

不考慮行替莫唑胺同步放化療或輔助放化療的老年患者應根據MGMT啟動子甲基化狀態進行放療或單獨使用替莫唑胺。（證據等級：II，推薦等級：B）

復發後的標準診療無明確定義。可考慮手術和放療，可選擇亞硝基脲方案，替莫唑胺再使用及貝伐單抗，但貝伐單抗對OS的意義尚未證實。應考慮參與臨床試驗。（證據等級：II，推薦等級：B）

總結

隨著中樞神經系統腫瘤分類的進步，膠質瘤的常規診療流程也因而改變，診療方案應遵循多學科會診的建議，及考慮神經康復訓練治療。指南方面新的進展會在EANO網站更新，也需要更多高質量的RCT研究來補充現有指南中的治療建議。

文章轉載自：協和神經腫瘤週刊