午言ō2021-11-20 14:54:50

1、認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2、記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體徵（陽性體徵、必要的陰性體徵）、檢查專案、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需複診，應寫明覆診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3、複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次複診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如“發熱待診（查）”等．

4、急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體徵外，應記錄血壓、脈搏、唿吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。

5、門診病歷記錄完畢，接診醫生要籤全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6、首診科室接診醫生必須書寫門診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7、實習醫師書寫的門診病歷，應由帶教老師審閱簽字後方可生效。

使用者83999036157282021-11-20 14:20:32

（一）、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

（二）、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得塗改。

（三）、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；複診、隨診、取藥的門診記錄按複診病歷記錄要求。

（四）、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史；各種陽性體徵和重要的陰性體徵，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

（五）、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫（年齡要寫具體，不能寫“成”），字跡清楚，

並把檢查專案及結果記錄於病歷中。

（六）、診斷證明、病假證明均應複寫記錄在病歷上。

（七）、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，儘快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

（八）、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

（九）、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

（十）、處方中藥名必須註明總量及每片（支）的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

極客細水長流之笨貓2021-11-20 13:56:45

1：認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史。

2：記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等。簡要病史和體徵、檢查專案、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法。

3：複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。

4：急、重、危病人就診時 ，必須記錄時間到分鐘，還要錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。

綠海里的笑顏2021-11-20 14:36:46

個人覺得無需什麼範本，只要字型清楚，病症寫得詳細，針對性的告知患者需要注意哪些事項，比如該怎樣用藥該怎樣治療，在治療過程中患者重點需要做到哪些事項，用藥期間飲食上應該注意哪些等等，讓患者及家屬拿到病歷能看的明明白白，不是病歷上龍飛鳳舞的字型，只有醫生自己才能看的懂。

158503104912021-11-20 14:13:26

1、門診病歷書寫的基木格式和專案

（1）、就診日期、科室。

（2）、主訴：

（3）、現病史；

（4）、婚育史；

（5）、既往史；

（6）、體格檢查：

（7）、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

（8）、處理意見；

（9）、輔助檢查結果：

（10）、醫師簽名。

2、初診病歷記錄要求

（1）、一般專案：要求有就診日期年、月、同（根據病情記錄具體時間）、科別、患者性別、年齡。

（2）、主訴：患者就診的主要症狀及持續時間。要求精練。

（3）、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要症狀、體徵的特點及演變情況，伴隨症狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

（4）、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

（5）、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、

脾情況。與主訴有關的常規查體不能漏項。

（6）、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

b、不能明確診斷的應在寫出症狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如：診斷難定時可在病名後因“？”號，如“慢性胃炎？”

（7）、處理意見：

a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容複寫記錄在病歷裡；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診後的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

（8）、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學檢查專案；

b、記錄所採取的各種治療措施；

（9）、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。