我想說點真話2021-12-24 08:10:47

我相信幾乎100%的心血管醫生都會回答你：巳經診斷為冠心病當然是器質性的有病理改變的疾病；因為冠心病的診斷：造影發現任何一支或多支冠狀動脈分支的某段或多處的血管腔狹窄超過50%。

但是我的回答不全相同，（這就是許多人問我為什麼取“我想說點真話”這個名字，因為我的許多觀點對目前依靠大量檢查，背指南來看病的醫生是不易理解的，但我理解他們若不這麼做連醫生的飯碗也保不了。但我仍堅信總有一天會被廣泛認同的）

冠心病也可能是功能性的疾病，即冠狀動脈痙攣（功能性改變）

導致心肌缺血發生心絞痛，也可能因痙攣產生巨大的剪下力（像絞毛巾）使冠狀動脈內不穩定的軟斑塊（外層纖維帽薄而核心脂質大）破裂而誘發血栓形成引起心肌梗塞。

因為其結果與傳統動脈粥樣硬化形成的冠心病發生的結果是相同的。

當然，持續性的冠狀動脈痙攣10 -20分鐘以上，就可以引起心肌中斷供血而發生在心肌梗塞，這在急性心肌梗塞中佔的比例在10%左右。這在上世紀80年代初，美國對於在公共場所猝死的1500多例屍解後發現死於心肌梗塞的224個人的心肌梗塞灶所供應的冠狀動脈內沒有發現血栓，唯一的解釋是持續性的冠狀動脈痙攣引起的，從此有了冠狀動脈痙攣這個概念。其實在PCI術中導管等異物刺激常可發現冠狀動脈痙攣現象。

那麼我們來看看近十年來國際上對關心並給於的新的定義：

冠心病的定義：是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統稱為冠狀動脈心臟病

CHD

，簡稱冠心病。（全國高等醫學教材供七年制八年制臨床醫學專業用第二版

2013

年

11

月

P273）

這個定義的前半段是指在控制不佳的高血壓病，高膽固醇血癥（或佔總膽70%左右的高低密度脂蛋白膽固醇、高LDL）、糖尿病、抽菸、家族史有中年即發生心腦血管疾病或事件的患者，在這些危險因素的作用下，使動脈內膜受損害併產生炎症反應，招引了大量的具有吞噬功能的巨噬細胞、白細胞等，貪婪地吞噬從受損處滲入內膜下的大量被氧化的低密度脂蛋白膽固醇，形成體積龎大的泡沫細胞，並堆積成斑塊的核心脂質，其不斷長大並突向血管內，表面由結締組織形成的纖維帽於是形成了斑塊。若斑塊形成過多、過快會使血管腔變得狄窄，若狹窄超過50%即可診斷為冠心病。從這個角度上來講，由於動脈粥樣硬化斑塊增多後引起的冠狀動脈狹窄，並且超過50%以上這類冠心病是屬於病理性的。

如果沒有任何可以導致冠狀動脈粥樣硬化危險因素，甚至連斑塊都沒有，僅僅因為情緒過分緊張、激動失控、暴怒、鬱悶、過度抽菸引起冠狀動脈持續性的痙攣而發生心肌梗塞，這應該是屬於功能性的疾病。

如果冠狀動脈已經有數量多少不一，並有不穩定的軟斑塊（核心脂質過大而纖維帽甚薄），同時由於惡劣的情緒因素或大量抽菸的情況下發生冠狀動脈痙攣引起斑塊破裂，使流經破裂口粗糙面的血小板被啟用，暴露出纖維蛋白受體，兩者相互連並不斷擴大從而形成血栓並完全堵塞冠狀動脈，使心肌處於完全缺血狀態下，約10-20分鐘即可發生心肌梗塞，這種情況下發生的心梗應屬於既有器質性病變又有功能性改變參與的交界性病理結果。而大部分的急性心肌梗塞，可能都屬於這種型別的。

沒有斑塊的破裂，血小板‬不會被‬啟用‬，‬就不會發生心肌梗塞。

儘管目前的書本上關於冠狀動脈斑塊破裂有許多種假說，但總有一天人們會明白冠狀動脈痙攣所產生的巨大的剪下力是不穩定性軟斑塊破裂的基本原因。

由於冠狀動脈痙攣這一功能性改變歸於冠心病定義在15年前教科書裡面是沒有的，因此許多高年資的心血管醫生對此概念淡薄，即使工作後自已的上級醫生、權威仍然僅從生物醫學模式即發生病理性改變的角度去認識疾病，因此，即使對醫學心理學抱有濃厚興趣的青年醫生工作後，根本就沒有發展的可能。

鍾南山院士等醫學泰斗不止一次強調50%以上疾病的發生和發展與心理因素有密切的的關係。

可能在醫學造詣上還沒有達到這種水平和境界的醫生是很難理解這句話的。確實一個長期從事生物醫學模式，拿指南上的資料和病理證據認識疾病的醫生很難以理解和接受心理醫學這個理念，這就導致了我們臨床醫學始終存屬於“殘疾”不全的狀態中，只有這兩種醫學模式交界並融合在一起才是一個完整的醫學模式，才能更好地造福於更多的患者。這是醫學科學發展過程中避不開的一道坎，今天認識的人甚少，因此它可能會遲到，但絕不會永遠地缺席。

就拿心血管疾病的發病率來說，患者絕大部分屬於性格急躁、爭強好勝A型行為（性格）的人，因為他們血液中的兒茶酚胺即腎上腺素和去甲腎上腺素濃度遠比一般人更高，因此更容易誘發心腦血管疾病，和突發心腦血管事件。這是絕大部分心血管醫生都能接受的一個理念。因此，長壽的老人往往屬於心情溫和，心胸開闊，能包容一切的人。

我常說命大於天，當你情緒激動將要失控的時候請記住這句話，這不僅可以預防誘導冠狀動脈痙攣，發生心肌梗塞，還可能避免誘發快速性惡性心律失常如心室顫動而致死。其實長期慢性功能性疾病部分可以演變為器質性的疾病，在極端的情況下，甚至可以產生致命的結果。

2021。12。24