邢寶才教授：腸癌肝轉的轉化治療，晚期腫瘤也有治癒機會
目前，結直腸癌
發病率
在逐年增加，腸癌患者的預後相對較好，但50%以上的結直腸癌會發生肝臟轉移，2/3的結直腸癌病人死因是肝轉移。肝轉移的治療有效性與結直腸癌患者的生存是密切相關的。近日，北京大學腫瘤醫院
肝膽胰外一科
主任
邢寶才教授
做客找藥寶典直播間，為大家普及結直腸癌肝轉移治療相關知識。
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1 結直腸癌肝轉移 可治癒的晚期腫瘤
結直腸癌肝轉移治療手段很多，包括手術治療、消融（RFA）、立體定向放療（SBRT）、全身系統化療、
介入治療
、免疫治療等。臨床上，任何腫瘤出現肝臟的轉移，均被劃分至IV期，在臨床，IV期的腫瘤治療一般以延長生存為目的，而治癒的機會較小。
其中手術治療是結直腸癌肝轉移預後最好的治療方式，手術治療後5年生存率是42%，非手術治療僅為9%。初始可切除患者5年生存率是48%，初始不可切除經過轉化治療使腫瘤縮小最終進行手術治療的患者5年生存率也能達到32%。
由下圖可以看到，北京大學腫瘤醫院結直腸癌肝轉移患者術後10年無病生存（DFS）率可達20。2%，10年生存（OS）率可達27。4%。
如果按照OS超過十年算治癒的標準，結直腸癌肝轉移手術治療的治癒的比例約為四分之一，如果按照DFS超過十年算治癒的標準，結直腸癌肝轉移手術治療的治癒的比例約為五分之一，而非手術治療治癒的可能幾乎為零。可見手術治療的重要性。
2 結直腸癌肝轉移的整體治療策略
邢教授講到，腸癌肝轉的整體治療策略為，可切除儘量採用手術切除；不可切除力爭轉化為可切除；轉化後仍不可切除的患者可採用區域性治療（區域性切除、RFA/SBRT）。
患者六問六答
Q
1.手術仍然是結直腸癌肝轉移患者獲得遠期生存甚至治癒的最佳治療手段，可以顯著延長患者的5年生存率。那麼究竟哪些結直腸癌肝轉移的患者可行手術切除？如果可切除，是原發灶和轉移灶同時切還是先切原發灶再切轉移灶？如果考慮後續復發風險，是先切還是先化療？化療方案有哪些？
A
邢寶才教授：
結直腸癌可切除包括三個方面：
一是能夠切除肝內所有的轉移病灶；
二是如果有肝臟以外的轉移，也可以達到徹底切除；
三是切除後殘餘的肝臟體積，應該大於全肝體積的30%以保證維持人的正常肝功能。
此外，肝臟轉移病灶是否可以切除還需要在發現腫瘤以後，開始治療之前做精準影像學檢查（MRI優於CT），明確肝臟有多少轉移灶、病灶大小、病灶位置、病灶與肝內大血管的毗鄰關係、原發病灶分期、肝轉移灶外是否有其他病灶等。除了精準影響學的外科評價，生物學行為評價也很重要，如CRS評分、基因狀態、原發灶位置等。
對於原發灶和轉移灶切除順序的問題，是不能一概而論的，應該綜合考慮原發灶和轉移的分期、患者身體狀況和承受能力等，病灶切除順序和具體手術方案都應由具體就診的醫生根據患者情況個體化制定。從復發風險角度來看，如果復發風險很低，可以考慮直接切除；若復發風險偏高，我的建議還是先化療，再切除。主要化療方案有兩個，一個以伊立替康為主，一個以奧沙利鉑為主。具體用藥方案也應由就診的醫生根據患者具體情況來決定。
Q
2.更多的患者是確診時無法行手術切除的，那麼對於轉移灶初始不可切除的CRC患者後續是否還有手術切除的機會？可以透過哪些轉化治療的方法得到手術切除的機會？請您分享下系統治療的方法。
A
邢寶才教授：
國際上一般公認的話，大概25%不可切除的人經過化療，能轉化成可切除。回顧一下我們中心近年治療腸癌肝轉移的資料，大概有40%的病人能夠透過轉化獲得切除的機會。系統轉化治療包括單純藥物化療、化療聯合靶向等方法，化療藥包括奧沙利鉑和
伊立替康
等，靶向藥物包括用貝伐單抗和西妥昔單抗。具體方案應該根據患者具體情況而定。
Q
3.不可否認的是，仍有部分患者是無手術切除可能的，那麼對於這類患者如何透過姑息治療，控制疾病，延長生存？
A
邢寶才教授：
首先一定不能放棄，要爭取去做轉化治療。經過轉化治療以後，一般會出現兩種情況，一種是轉化成功了做手術，一種是轉化治療沒有成功的患者。北京大學腫瘤醫院約有60%的人沒有轉化成功，對於其系統性治療，應根據指南共識推薦首選理想的一線治療方案，一線進展了，便採取二線及後續治療。
Q
4.近年來，腸癌的診治也進入了精準治療的時代。對於剛確診的不可手術切除的晚期結直腸癌患者，臨床上一般推薦行基因檢測，所以想請邢教授分享一下，腸癌肝轉移的患者需要檢測哪些基因來指導靶向或者免疫用藥？
A
邢寶才教授：
由於臨床對疾病的認識也是在逐步發展的，迄今我們發現
RAS基因
、BRAF基因是野生型的病人，西妥昔是有效的。基因檢測可以判斷預後，如RAS野生型預後較好，BRAF突變預後相對較差。此外。還可以指導用藥，MSI-high（高度衛星不穩定）患者對化療基本耐藥，但對PD-1藥物反應非常好。儘管MSI-high在腸癌肝轉移患者中的比例只佔約5%，但在追求精準治療的今天，我們還是應該做這些檢測。
Q
5.腸癌肝轉患者都需要檢測哪些指標？
A
邢寶才教授：
目前已有明確指南支援的對應治療所針對的基因，主要還是RAS，BRAF，MSI-H/dMMR，這幾個是必備的。其他相關基因可能仍舊存在爭議或突變率低，如HER2、PI3K。
Q
6.轉移性結直腸癌（mCRC）標準檢測方法是組織活檢，但組織樣本常常難以獲取，或者會由於多次檢測導致樣本耗盡。近年來ctDNA檢測在CRC治療中顯示出良好的應用前景，更有助於精準的治療決策實施。請邢教授和患者朋友們分享下ctDNA檢測在結直腸癌肝轉移治療中的意義。
A
邢寶才教授：
對於轉移性結直腸癌的治療來說，組織活檢是必不可少的，組織來源包括兩方面：一是可以來源於原發灶，二是可以透過穿刺獲取肝轉移灶的組織。組織活檢是治療的基本流程，活檢結果可作為治療的依據，還可作為基因檢測的樣本。但組織活檢多次重複的可能性不大，相對來說，
血液樣本
更易獲得，血液中的ctDNA可以在不同時間對腫瘤情況做動態檢測，醫生可以根據其動態水平判斷病患體內腫瘤的發展狀況。
專家簡介
邢寶才教授
北京大學腫瘤醫院肝膽胰外一科主任，教授，主任醫師，博士生導師
中華外科學會肝臟外科學組全國委員
中國醫師協會結直腸腫瘤分會肝轉移委員會主任委員
中國抗癌協會大腸癌專委會肝轉移學組副組長
中國醫師協會外科分會MDT專委會副主任委員
中國醫促會
肝臟外科
分會副主任委員
中國研究型醫院協會
腫瘤外科
委員會副主任委員