gfgdIC 2014-01-05

（一）治療

遠視的原因無非有2點：有相對正常的角膜曲率，但眼軸較短（軸性遠視）；有相對正常的眼軸長度，但角膜曲率較平（屈光性遠視）。無論哪種情況，遠視的處理都是相似的。

遠視的矯正可以透過框架鏡，角膜接觸鏡或者屈光手術治療。

1。框架眼鏡矯正判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題，因為遠視患者的遠視力很少受到影響，而我們的目的是在更多情況下緩解患者的症狀。對於大多數患者，適應正鏡片都比較困難，因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態下，他們完全能用過多的調節而達到對比度的提高。當這種對比度的提高透過鏡片矯正來實現時，儘管視力可能沒有差異，患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的，但有些患者則反應很強烈。

為了減少適應的問題，檢查所得的正鏡片度數需要做一些調整，使患者保持一些額外的調節。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解症狀，減輕調節負擔的，而不是提高視力的。

（1）遠視患者的處方原則：一般經驗是用處方來緩解患者的主訴，即如果患者無症狀而且未表現出調節集合的異常，則不需要給予戴鏡，只需進行隨訪觀察；然而，如果患者一旦有症狀，就需要給予一定度數的鏡片。在遠視矯正過程中，他們的年齡因素也很重要，要注意參考，因為隨著年齡的增長，調節逐漸降低，顯性遠視逐漸提高。對於特定人群要採取特定的處方原則：

①剛出生到6歲：除非患兒表現出視力和雙眼視功能的異常，抑制或學習成績較差，否則顯性遠視即使達2D，3D都不需要矯正。

②6～20歲：如果症狀確實，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守觀察。如果都給予全矯，會由於習慣性的調節而出現視物模糊。由於年齡輕，調節相對較強，正鏡度數應做較大減量以利於適應。

③20～40歲的成人患者，屈光狀態已經比較穩定。隨年齡增長調節幅度逐漸下降，隱性遠視逐漸轉換為顯性遠視。如果出現症狀，遠距離可給予正鏡片矯正，度數可做適度減量；近距離則需全矯。

④40歲後，患者逐漸開始老視，隨著顯性遠視的增加，看近，看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量，近距離應予以全矯。此年齡段可採用雙光鏡矯正。

⑤內斜：全矯，有可能需要附加度數。

⑥外斜：給予部分矯正，以減少繼發外斜的因素。

（2）睫狀肌麻痺驗光：當霧視（fogging）或其他方法都不能控制調節時，可以進行睫狀肌麻痺。與近視不同，遠視患者可以透過自己的調節來部分代償屈光不正，睫狀肌麻痺驗光常用於處理有配合困難的遠視患者，智障患者，注意力不能集中的兒童，年輕的遠視患者以及癔症患者。“溼性”驗光（wetrefraction）就是指在睫狀肌麻痺狀況下的驗光；而“乾性”驗光（dryrefraction）就是無睫狀肌麻痺狀況下的常規驗光。

透過溼性驗光通常可以發現隱性遠視，其反映的結果是一個相對準確的屈光狀態，但這個結果並不一定全部需要矯正，它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態時仍有張力性調節（tonicaccommodation，TA）以保持睫狀肌一定的收縮，而遠視眼由於長期處於過度調節狀態，其TA要更大一些。隨著年齡的增長，張力性調節逐漸減少，顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法並不能放鬆張力性調節。因此，兩種型別驗光的差異很大程度上就是張力性調節量的差異，必須從溼性驗光的結果中減去一定量，這樣才能提供在無睫狀肌麻痺狀態下的清晰視力。

年輕患者有較大的調節幅度，足夠代償高度數的遠視。在未矯正狀態下，這部分的調節力經常使用，不同程度地演變為隱性遠視，在乾性驗光過程中無法被放鬆。如果這時使用溼性驗光結果，就會給患者額外的正鏡片，而超額調節又處於活動狀態，結果造成視遠物模糊。這時需要在溼性驗光結果的基礎上進行適當的減量，以保留患者部分調節，從而減少調節適應的問題。正鏡片度數的減少一般是按照兩種型別驗光結果的差異程度來決定的。如果差異很小，說明乾性驗光的結果已經包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據溼性驗光結果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小，患者的適應一般比較容易；如果差別很大，則需要降低正鏡片的度數以保證遠視力的清晰，以減少適應問題。

儘管使用睫狀肌麻痺劑的目的是儘可能地麻痺調節，但往往並不能完全麻痺。殘餘的調節（residentaccommodation）可以透過以下方法發現：當使用麻痺劑之後，作用達峰值時，讓患者注視40cm處的標準視標，如果患者可以看清，說明殘餘的調節至少為2。5D，這就是睫狀肌麻痺劑沒有完全麻痺的殘餘調節量。

例如：一個患者溼性驗光結果是+3。00DSOU，配戴這個處方，他可以看清40cm處的1。0視標。當處方變為+2。00DS（加負鏡片）後患者看不清40cm處1。0的視標了。40cm的調節刺激（2。50DS）加上所加的負鏡片（-1。001DS）絕對值之和3。50DS即患者殘餘調節量。一般殘餘調節量不超過1。0D時，我們認為達到了睫狀肌麻痺的效果。如果患者不能看到40cm處的1。0的視標，說明殘餘調節的量小於2。50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2。50D減去所加正鏡片的度數即殘餘調節量。

然而，當患者由於過度調節出現調節性內斜視時，即使會降低患者的視力，也應該予以全矯。透過鏡片的矯正，調節性集合量降低，從而緩解患者內斜的狀況，保證正常的雙眼視功能，可用雙光鏡進行矯正。

由於睫狀肌麻痺後調節機制不起作用，屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調節的測量都不能提供有效的資訊。

從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發，有5個方面應再次強調，即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘餘調節量。臨床上，理想的睫狀肌麻痺劑應該起效快，作用時間短並且殘餘散光量小，如環戊通和託吡卡胺。其他麻痺劑如阿托品、東莨菪鹼和後馬託品更常用於一些手術前（如斜視），嚴重的調節張力性麻痺以及葡萄膜炎中防止虹膜後粘連的情況。但是，使用任何一種麻痺劑，都要進行殘餘調節的測量，這樣可以清楚藥物作用的效果。

2。角膜接觸鏡矯正在遠視患者，角膜接觸鏡的使用並不廣泛，原因有：①出現症狀需要矯正的遠視患者通常為老年人，他們不要求美容，對於角膜接觸鏡的依從性較差；②年輕患者由於存在一定量的調節，即使出現症狀需要矯正也不需要全天配戴，沒有必要使用角膜接觸鏡。當然，若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適，也可以用角膜接觸鏡矯正。

3。屈光手術隨著近年科學技術的發展，屈光手術儀器不斷更新，手術技術也越來越成熟，對於符合適應證並要求手術的患者，可以考慮。具體術式有：表層角膜鏡片術（epikeratophakia），鐳射屈光性角膜切削術（photorefractivekeratectomy，PRK），準分子鐳射角膜原位磨鑲術（laserinsitukeratomileusis，LASIK）等等。其中PRK遠視矯正範圍有限，術後可併發角膜霧狀混濁（haze）和屈光回退。LASIK可矯治遠視範圍大、手術預測性好且術後視力恢復快，不會發生霧狀混濁，但會帶來一系列角膜瓣的問題：角膜層間上皮植入，角膜瓣遊離，皺褶等等。

（二）預後

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