護理診斷的組成

1、診斷名稱

是對護理物件健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。分為以下型別：

（1）現存的：指護理物件目前已經存在的健康問題。如“面板完整性受損：與區域性組織長期受壓有關。”

（2）潛在的：指有危險因素存在，若不採取護理措施，就會在將來發生問題，如“有面板完整性受損的危險：與面板水腫有關。”

（3）健康的：是個人、家庭或社群從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷，如：“母乳餵養有效。”

2、定義

定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑑別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態。

3、護理診斷的相關因素

即各種可引起問題或影響問題發展的直接、主要的促成因素和危險因素。如影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。

4、診斷的依據

是做出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是相關的症狀、體徵以及有關病史（包括生理、心理、社會精神各方面的表現）。診斷依據分為主要依據和次要依據，前者指證實一個特定診斷所必須存在的症狀和體徵，後者指可能出現的症狀和體徵。

護理診斷與醫療診斷的聯絡與區別

護理診斷與醫療診斷的聯絡

護理診斷與醫療診斷是既有區別，又有聯絡的辯證統一關係。護理診斷雖不同於醫療診斷，醫療診斷名稱也不能代替或作為護理診斷名稱，但二者之間有理診斷結構中原密切的聯絡，醫療診斷可以作為護理診斷的參考資料和線索，也可以作為護因部分的陳述，對病人的治療目標往往由護士與醫生共同合作完成。

護理診斷與醫療診斷的區別

護理診斷的排序

排列順序就是將列出的護理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護士可根據輕重緩急採取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：

1、首優問題

是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優問題。

2、中優問題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠導致身體不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、面板完整性受損、有感染的危險等。

3、次優問題

指那些人們在應對發展和生活中的變化時產生的問題。這些問題並非不重要，而是指在護理安排中可以放在後面考慮。與上述問題的不同之處，還在於病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養失調：高於機體需要量、缺乏娛樂活動等。值得注意的是，有危險但尚未出現的問題不一定都是不應首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應首先考慮到病人有“感染的危險”。還應該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發展。

護理診斷公式（PES）

（1）健康問題（Problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但並不說明變化的程度。（2）原因或有關因素（Etiology） ，即相關健康問題或與此相關的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。（3）症狀和體症 （Signsand Symptoms） ，在病人身上觀察到的一組症狀和體徵，往往是健康問題的重要特徵。

例如，“面板完整性受損：褥瘡與長期臥床有關”是以Pse方式陳述；“活動無耐力與大量失血有關”是以PE方式陳述；“胸痛與心肌缺血有關”是以SE方式陳述；“角色紊亂”是以P方式陳述。

書寫護理診斷的注意事項

1、問題明確，簡單易懂。

2、一個診斷針對一組具體問題。

3、護理診斷必須是根據所收集到的資料經過整理後得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據做出診斷。

4、確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監測的，而不能是與醫療範疇有關的問題。

5、護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。

護理診斷與護理措施範例

營養失調：低於機體需要量

【定義】

非禁食的個體處於攝入的營養物質攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態。

【診斷依據】

（1）主要依據：

a。形體改變

b。按身高與體重之比值計算，較正常平均值下10%~20%以上

（2）次要依據：

a。不能獲得足夠的食物

b。有吞嚥和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食

c。各種引起厭惡進食的患者

d。不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

e。缺乏飲食知識

【預期目標】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規定的飲食

5、病人體重增加________kg

【護理措施】

（1）監測並記錄病人的進食量

（2）按醫囑使用能夠增加病人食慾的藥物

（3）和營養師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃

（4）根據病人的病因制定相應的護理措施

（5）鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食慾

（6）防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境

（7）遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等

關於如何做好護理診斷幾點建議

護理診斷是護理程式中最重要的一環，也仍然是最薄弱的環節；自從1990年循證醫學引入臨床以後，相繼有人提出了循證護理學，就是將最新護理學科的研究成果應用於臨床護理中，改變了以往以經驗為基礎的傳統護理，把臨床護理大大地向前推進了一步，使護理程式有了一個理論指導基礎。護士要做到科學準確的護理診斷，不僅要有紮實的臨床經驗，更要不斷地加強學習，掌握新的科技資訊。

1、加強確定護理診斷手段的訓練，突出護理專業特點，提高護士應用護理診斷的能力，促進護理學科的發展。

2、應提高護士的整體素質，一方面從高等護理教育入手，培養師資，改革專業課程設定，如系統學習護理診斷知識，教師加強對學生臨床實踐指導等；另一方面臨床護士應加強學習，補充專業知識的不足，有側重地學習心理、人文、社會科學的知識，深入學習和掌握護理診斷。

3、應規範管理，切實做好護理記錄。做到及時記錄，特別強調3個隨時：有問題隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術前後隨時記錄。護理診斷描述力求準確，客觀地將診斷的相關因素予以記錄。針對護理診斷所採取的措施須安全可行，並徵得病人的同意。措施實施後的效果，應及時記錄。

128項護理診斷

北美護理診斷協會（NANDA）透過的以人類反應型態（Human ResPonse Patterns）的分類方法。現將人類反應型態分類方法的128項護理診斷分列如下：

(1)交換(Exchanging)

營養失調：高於機體需要量（AlteredNutrition：More Than Body Requirements）

營養失調：低於機體需要量（AlteredNutrition：less Than Body Requirements）

營養失調：潛在高於機體需要量（AlteredNutrition：Potential for More Than Body Requirements）

有感染的危險（Risk for Infection）

有體溫改變的危險（Risk for AlteredBody Temperature）

體溫過低（Hypothermia）

體溫過高（Hyperthermia）

體溫調節無效（IneffectiveThermoregulatlon）

反射失調（Dysre flexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（PerceivedConsttipation）

結腸性便秘（Colonic Constipation）

腹瀉（Diarrhea）

大便失禁（Bowel Inconttinence）

排尿異常（Altered UrinaryElimination）

壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence）

反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）

急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）

功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）

完全性尿失禁（Total Incontlnencd

尿儲留（Urinary Retentron）

組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管）（Altered TissuePerfuslorl（ Renal， Cereral， CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral）

體液過多（Fluid Volume Excess）

體液不足（Fluid Volume Deficit）

體液不足的危險（Risk for FluidVolUme Deficit）

心輸出量減少（Deer。a。edCardlacouPu）

氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse）

清理呼吸道無效（Ineffecthe AirwayClearance）

低效性呼吸型態（IneffectiveBreathing Pattern）

不能維持自主呼吸（ Inability toSustain SPontaneous Ventilation）

呼吸機依賴（ DysfunctionalVentilatory Weaning ResPonse，DVWR）

有受傷的危險（Risk for Injury）

有窒息的危險（Risk for Suffocation）

有外傷的危險（Risk for Trauma）

有誤吸的危險（Risk for Aspiration）

自我防護能力改變（Altered Protection）

組織完整性受損（ImPaired TissueIntegrity）

口腔黏膜改變（Altered Oral MucousMembrance）

面板完整性受損（ImPaired SkinIntegrity）

有面板完整性受損的危險（Risk forImPaired Skin Integrity）

調節顱內壓能力下降（ DecreasedAdaPtive CaPacityIntracranial）

精力困擾（Energy Fielddistubance）

2)溝通(Communicating)

語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon）

(3)關係(Relating）

社會障礙（Impaired Soial Interatlon）

社交孤立（Social Isolition）

有孤立的危險（Risk for。Lonelines。）

角色紊亂（Altered Role Performance）

父母不稱職（Altered Parenting）

有父母不稱職的危險（Risk for Altered Parenting）

有父母親子依戀改變的危險（Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt）

性功能障礙（Sexual Dysfunction）

家庭作用改變（Altered Family Process）

照顧者角色障礙（Caresiver Role Strain）

有照顧者角色障礙的危險（Risk for Caregiver Role Strain）

家庭作用改變：酗酒（Altered Family Process：Alcoholism）

父母角色衝突（Parental Role Conflict）

性生活型態改變（Altered SexualityPatterns）

4)賦予價值(Valuing)

精神困擾（Spiritual Distress）

增進精神健康：潛能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）

(5)選擇(Choosing)

個人應對無效（Ineffctive Individual Coping）

調節障礙（ImPaired Adjustment）

防衛性應對（Defensive Coping）

防衛性否認（Ineffective Denial）

家庭應對無效：失去能力（ Ineffective Family Coping：Disabling）

家庭應對無效：妥協性 （Ineffectiv Family Coping：Compromised）

家庭應對：潛能性（Family CoPing：Potential for Growth）

社群應對：潛能性（Potential for Enhanced Community CoPing）

社群應對無效（Ineffective Community Coping）

遵守治療方案無效（個人的）（Ineffective Management of TherapeuticRegimen）（Individual）

不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）

遵守治療方案無效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（ （Families）

遵守治療方案無效（社群的）（Ineffective Management of Thera-peuticRegimen：Community）

遵守治療方案有效（個人的）（Effective Management of Thera-peuticRegimen：Individual）

抉擇衝突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）

尋求健康行為（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）

(6)活動(Moving)

軀體移動障礙（ImPaired Physical Mobility）

有周圍血管神經功能障礙的危險（Risk for PeriPheralNeurovas-cular Dysfunction）

有圍手術期外傷的危險 （Risk for Perloperatlve Positioning Injury）

活動無耐力（Activity Intolerance）

疲乏（Fatigue

）有活動無耐力的危險（Risk for Activity Intolerance）

睡眠狀態紊亂（SleepPattern Disturbance

）娛樂活動缺乏（Diversional Activity Deficit）

持家能力障礙（Impaired Home Maintenance Management）

保持健康的能力改變（Altered Health Maintenance）

進食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）

吞嚥障礙（Impaired Swallowing）

母乳餵養無效（Ineffective Breast Feeding）

母乳餵養中斷（Interrunted Breast1ceding）

母乳餵養有效（Effective Breast feeding）

嬰兒吸吮方式無效（Ineffective Infant Feeding Pattern）

沐浴/衛生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self Care Deficit）

穿戴/修飾自理障礙（Dressing/Grooming Self Care Deficit）

入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）

生長髮育改變（Altered Growth and Development）

環境改變應激綜合徵（Relocation Stress Syndrome）

有嬰幼兒行為紊亂的危險（ Risk for Disorganized Infant Behavior）

嬰幼兒行為紊亂（Disorganized Infant Behavior）

增進嬰幼兒行為（潛能性）（potential for Disorganized Infantganlzed Infantkhavlor）

(7)感知(Perceiving)

自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance）

自尊紊亂（SolfEsteem disturbance）

長期自我貶低（Chronic Low Self Esteem）

情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem）

自我認同紊亂（Personal Identity disturbance）

感知改變（特定的）（視、聽、運動、味、觸、嗅）（Sensory/PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao-tile，Olfactory）

單側感覺喪失（Unilateral Neglect）

絕望（Honelessness）

無能為力（Powerlessness）

(8)認知(Knowing)

知識缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）

定向力障礙（Impaired Environmental Interspantation）

突發性意識模糊（Acute Confusion）

漸進性意識模糊（Chronic Confusion）

思維過程改變（Altered Thought Processes）

記憶力障礙（ImPaired Memoryy）

(9)感覺(Feeling)

疼痛（Pain）

慢性疼痛（Chronic Pain）

功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins）

預感性悲哀（AnticiPatory Crieving）

有暴力行為的危險：對自己或對他人（Risk for Violence：Self-Directed or drectedat Others）

有自傷的危險（Risk for Self-Mutilation）

創傷後反應（Post-Trauma Response）

強姦創傷綜合徵（RaPe-Trauma Syndrome）

強姦創傷綜合徵：複合性反應（Repe-Trauma Syndrome：Compound Reaction）

強姦創傷綜合徵：沉默性反應（ Rape-Trauma Syndrome：Silent）

焦慮（Anxiety）

恐懼（Fear）

轉自：天使驛站