根縱裂是縱向的沿著牙根長軸的完全或不完全的裂紋，可能在牙根的任何一個部位始發，透過拔下來的根縱裂患牙，我們發現裂紋一般累及牙的頰舌向，而在近遠中向並不常見（多見於上頜顎根）。裂紋一般在頰側延頰側方向走行，但是越過根分叉到達舌側以後，走向可能會發生改變。根縱裂與牙齒的隱裂或牙的劈裂不同（圖1），牙冠的裂是起源於牙冠的，甚至可以進一步引起牙根縱裂，但是它與根縱裂的發生不同，二者無論是診斷還是治療策略都不盡相同。

圖1 a：上頜切牙常見的發生於牙釉質的隱裂紋；b：發生在磨牙的某個牙尖的牙隱裂，深入牙本質且達釉牙骨質界下1~2 mm；c：磨牙近遠中向的牙隱裂依發生時間長短及力不同裂隙程度差異較大，可以僅累及牙釉質，也可以深入牙本質、牙髓甚至越過釉牙骨質界累及根部，晚期可以引起牙根的縱行或者不規則裂隙（d），乃至牙劈裂；e：根縱裂（原發於牙根根尖的縱行裂隙），不累及牙冠部

另外，透過回顧分析2010年~2015年經臨床確診為VRF 的98 例患者103 顆患牙的病歷資料，統計VRF患者的年齡、性別、牙位和牙根分佈、臨床症狀和體徵、X線表現等觀察指標，我們發現根縱裂有顯著的年齡分佈特徵，36~65 歲為根縱裂最常見的年齡段（圖2）。而根縱裂最常見的牙位是下頜第一磨牙，其次是上頜第一磨牙（圖3）。而在上頜第一磨牙中，未行根管治療的原發性根縱裂更多發。而最易發生根縱裂的牙根位置為下頜磨牙的近中根，其次為上頜磨牙顎根。

圖2 根縱裂的年齡分佈

圖3 根縱裂患牙牙位分佈

根縱裂的表現

臨床表現

早期根縱裂表現為咀嚼不適或咬合疼痛，往往是在牙的特定部位出現咀嚼不適，疼痛為敏感鈍痛而非尖銳的痛；晚期臨床表現與根尖周病症狀體徵類似易混淆，表現為區域性腫痛，在接近齦緣的位置形成竇道，且與骨病損相連。

影像學表現

早期根縱裂很難透過X線片發現，原因為：①裂紋不能被X線分辨（<150 μm），②根管治療後根縱裂的牙齒有根管充填物阻擋，③骨破壞範圍侷限，被高密度牙根組織遮擋難以發現（圖4）。晚期根縱裂X線片表現為：發現裂開，骨破壞發生，X線可見骨缺損。

圖4 骨破壞範圍侷限，被高密度牙根組織遮擋難以發現

早期診斷

如果我們能在早期發現根縱裂，比如當患牙牙齦出現腫脹或咀嚼疼痛時，我們如果能夠早期的發現並拔牙，就可以避免大量骨的喪失，後續的種植、修復治療會取得更好的療效。診斷根縱裂有兩點非常有意義的臨床表現，分別是窄而深的牙周袋，和接近齦緣的竇道。竇道一般出現在13%~35%的臨床根縱裂病例中，所以如果看到接近齦緣的竇道，應該引起高度的重視和警惕。在所研究的103例病例中，窄而深的牙周袋在根管治療前牙根縱裂中佔比53。3%，在根管治療後牙根縱裂中佔比高達60%。所以，窄而深的牙周袋是提示牙根縱裂存在的一個重要臨床特徵。

牙根縱裂早期診斷困難的重要原因包括：①VRF的症狀和體徵不典型；②難以發現裂，即使CBCT；③早期與VRF診斷相關的窄而深的牙周袋很難以剛性的探針發現，易誤診或拖延診斷；④早期骨缺損不易被察覺。

窄而深的牙周袋

早期根縱裂的探查與普通牙周探查不同，牙周炎的牙周袋通常是廣泛的，而早期根縱裂的牙周袋往往只累及某一個根的某一個牙槽骨面，所以探查要非常小心，67% 的VRF伴隨著典型的探診特徵，較粗的鋼性探針不易深入到窄而深的牙周袋內，有彈性的探針是牙髓病檢查的必備器械，每次探查都要用到。VRF的牙周袋雖然窄而深但冠方有入口，應首先仔細探查冠方入口，且探入需輕施力，探針施力可見周圍牙齦受壓變白（圖5）。

圖5 有彈性的探針輕施力，可見周圍牙齦受壓變白

骨缺損

VRF通常伴有骨破壞和骨缺損，臨床上，絕大多數骨缺損出現在牙根縱裂後半年到3年，一旦裂形成，骨缺損進展的速度就會非常快。骨缺損的典型特徵在很多文獻當中都有記錄，有的是多處的骨缺損聯合在一起形成的“J型”骨缺損（圖6），從牙槽嵴頂一直深入到根方，形成一個非常寬的間隙。下磨牙的骨吸收有時不表現為非常典型的日暈狀，有時還表現為角形吸收（常發生於雙尖牙，圖7）。

圖6“J型”骨缺損

圖7 角形吸收

早期通常侷限在皮質骨的破壞，表現可能呈多樣，我們一般不會察覺，經常誤以為是牙周間隙增寬，懷疑是牙周的問題。而隨著病情進展，牙周袋逐漸變得廣泛，容易探查發現，骨破壞不斷進展，甚至出現折裂片分離，X線表現清晰（圖8）。

圖8 折裂片分離

骨缺損在牙周縱裂中的發生率高達72%，晚期發現率更高，形成沿牙根長軸的橫向低密度影，而骨破壞的特點與裂發生的部位及發生的時間長短關係密切，臨床醫生應注意區分VRFs的骨破壞、牙周炎症性骨破壞及根尖周疾病的骨破壞。晚期的X線骨改變對VRF診斷具有強的提示，成J型或日暈狀骨影像，通常根尖與牙周聯合的低密度影像與VRF相關。

根裂線

影像學診斷是輔助VRF 診斷的一個方法，但是根裂線僅出現在35。7%的VRF 病例中，為了發現根折線，常常需要拍攝2~3 張不同角度的X線片，有時還有根充物的遮擋，會形成偽影干擾診斷。有體外研究發現，根縱裂的裂隙寬度在20 μm~200 μm 之間，而CBCT 很多的最小解析度在200 μm 左右，所以，大部分時間，我們不能透過影像學的根裂線進行診斷。未來隨著CBCT 畫素的增加，其或將成為VRFs診斷的工具（圖9），但目前不建議用CBCT 影像作為根縱裂的一個診斷標準。

圖9 CBCT提示牙根縱裂（根管錐度異常改變，軸面可見頰舌向裂隙以及圍繞著裂隙的早期骨松質低密度影像）

手術探查

當臨床及影像證據不明時，手術探查可以幫助確診（圖10），頰側骨皮質缺損或骨開窗（少數病例），或經過染色看到裂紋，都可確認為牙根縱裂。通常VRF相關感染存在越久，骨缺損就越嚴重。

圖10 手術探查

小結

綜上所述，建議透過以下方法綜合確診VRF：

①患牙/牙根為VRF好發牙位/牙根； 咬合特徵性改變或面磨耗；

②長期咬合不適或疼痛、咬硬物不適、牙齦反覆腫痛等病史；

③臨床體格檢查有：叩診、咬診不適或疼痛，牙周探針可探及窄而深牙周袋；

④拍攝至少2個不同角度的根尖片，觀察是否有折裂線或典型的牙槽骨吸收透射影區；或者拍攝CBCT從三個維度，尤其是在軸面觀發現裂或者骨的特徵性缺損；

⑤進行牙周翻瓣手術探查、染色明確是否存在折裂及骨吸收範圍、型別。

總結

根縱裂的早期診斷和治療都是臨床上的難題，所以，預防根縱裂是關鍵，對將要進行根管治療或根管再治療的患牙做綜合的臨床、影像、牙周等的評估是必要的。當VRF診斷確立後，應儘早拔牙或截除患根，以儲存骨量進一步行種植、修復治療。很多試圖修復裂隙的措施都難以期待遠期療效，且增加骨缺損風險。對摺裂牙建立診斷、判斷預後、制定治療計劃很重要，而關鍵就在於早期發現並及時處理。