一、什麼是TSH抑制治療?

TSH(促甲狀腺激素)抑制治療是指分化型甲狀腺癌(DTC)術後,應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常範圍的低限或低限以下的一種治療方法。

注:DTC起源於甲狀腺濾泡上皮細胞,主要包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。

二、為什麼要進行TSH抑制治療?

抑制DTC細胞生長,降低甲狀腺癌複發率。

三、如何進行TSH抑制治療?

口服甲狀腺激素,首選L-T4(左甲狀腺素鈉片),常用的藥物有“優甲樂”、“雷替斯”、“加衡”等。

為什麼口服甲狀腺激素就能抑制TSH呢?因為人體內甲狀腺激素和TSH(由垂體分泌)是呈相反趨勢(蹺蹺板關係),口服甲狀腺激素後,血液中甲狀腺激素水平升高了,TSH水平就會降低。

四、TSH抑制到多少合適?

TSH抑制越低,越能降低甲狀腺癌的復發風險。然而,TSH抑制越低就意味著要吃更多的甲狀腺激素,藥物副作用的風險也大大增加。

因此,制定TSH抑制的目標值時,要兼顧DTC患者的腫瘤復發危險度和TSH抑制治療的副作用風險,制定個體化治療目標並動態調整。簡言之,就是要做“雙風險評估”。

(一)DTC復發風險分層:

1、低危組:符合下面全部條件者:

(1)無區域性或遠處轉移;

(2)所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除;

(3)腫瘤沒有侵犯周圍組織;

(4)腫瘤不是侵襲型的組織學亞型,並且沒有血管侵犯;

(5)如果該患者清甲後行全身碘顯像,甲狀腺床以外沒有發現碘攝取。

2、中危組:符合以下任一條件者:

(1)初次手術後病理檢查可在鏡下發現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯;

(2)有頸部淋巴結轉移或清甲後行全身131-I顯像發現有異常放射性攝取;

(3)腫瘤為侵襲型的組織學型別,或有血管侵犯。

3、高危組:符合以下任一條件者:

(1)肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官;

(2)腫瘤未能完整切除,術中有殘留;

(3)伴有遠處轉移;

(4)全甲狀腺切除後,血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平仍較高;

(5)有甲狀腺癌家族史。

(二)TSH抑制治療副反應風險分層:

1、低危:符合下述所有情況:

(1)中青年;

(2)無症狀;

(3)無心血管疾病及危險因素;

(4)無心律失常;

(5)無腎上腺素能受體激動的症狀和體徵;

(6)無心血管疾病危險因素;

(7)無合併疾病;

(8)絕經前婦女;

(9)骨密度正常;

(10)無骨質疏鬆的危險因素。

2、中危:符合下述任一情況:

(1)中年;

(2)高血壓;

(3)有腎上腺素能受體激動的症狀和體徵:

(4)吸菸;

(5)存在心血管疾病危險因素或糖尿病;

(6)圍絕經期婦女;

(7)骨量減少;

(8)存在骨質疏鬆的危險因素。

3、高危:符合下述任一情況:

(1)臨床心臟病;

(2)老年;

(3)絕經後婦女;

(4)伴發其他嚴重疾病。

根據“雙風險評估”結果,在DTC病人的初治期(術後1年內)和隨訪期中制定相應TSH抑制治療目標

五、L-T4到底吃多少?

對患者個體而言,口服L-T4的劑量就是達到其TSH抑制目標所需的劑量。因每個人對L-T4的藥物代謝、反應性及適應性等方面存在不同程度的差異,因此應根據每個病人的TSH抑制目標,確定和調整所需的L-T4劑量。而且要經常或定期檢查,適時調整。

六、L-T4怎麼吃?

早餐前空腹頓服L-T4最利於維持穩定的TSH水平。如有漏服,應服用雙倍劑量,直至補足全部漏服劑量。部分患者需要根據冬夏季節TSH水平的變化調整L-T4用量(冬增夏減)。

應在間隔足夠時間後服用某些特殊藥物或食物:與維生素、滋補品間隔1小時;與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時;與奶、豆類食品間隔4小時:與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。

每次調整L-T4劑量後4周左右(年長者較久),TSH可漸達穩態。妊娠期間切不可盲目停藥。

七、TSH抑制治療期間如何防治骨質疏鬆?

對需要將TSH抑制到低於TSH正常參考範圍下限的DTC患者,治療前需要評估基礎骨礦化狀態並定期監測。

絕經後女性DTC者在TSH抑制治療期間應接受骨質疏鬆初級預防,確保鈣和維生素D的攝入。達到骨質疏鬆診斷標準者,啟動正規抗骨質疏鬆治療。

八、TSH抑制治療期間如何防治心血管系統副作用?

對需要將TSH抑制到低於TSH正常參考範圍下限的DTC患者,治療前需評估基礎心臟情況並定期監測。

TSH抑制治療期間,可選擇性應用β受體阻滯劑(如倍他樂克)預防心血管系統副作用。