有一個老太太，60多歲。2018年3月的CT發現左下肺有一個混合磨玻璃結節，當地醫院和南京市的**醫院

兩年來一直考慮是良性的

。

上圖可見兩個箭頭指示的2018年3月時的左下肺混合磨玻璃結節，大小約20毫米，實性成分為主，照片上

結節內部有一些發暗的的小縫隙

，使這個混合磨玻璃結節

看起來像一個洋蔥頭

。這是一個

混合磨玻璃結節

，但是當時接診的醫生由於水平有限，

認為是慢性炎症，沒有認出這個結節其實是一個實性成分為主的混合磨玻璃結節

。

上圖可見藍色箭頭指示的2018年3月左上肺實性結節，大小約9毫米，距離肋骨處的胸膜較近。

當時也認為是慢性炎症。

上圖可見藍色箭頭指示的2018年3月左上肺混合磨玻璃結節，大小約10毫米，內部點狀實性成分。這個結節由於影子較淡，當時被忽略掉了，沒有醫生看見這個結節。

上圖可見藍色箭頭指示的2019年7月左下肺混合磨玻璃結節，可見仍然為20毫米，變化不大。

兩年期間曾經多次靜脈抗炎，結節無變化。

今年（2020年）終於有醫生懷疑可能是惡性的，進行了肺穿刺檢查，證實是肺腺癌。其實如果看CT片水平高，兩年半前就可以看出是肺癌。病人後來到我這兒住院，病人較矮小，體型類似於大齡兒童，體重極低，還曾經有過脊柱壓縮性骨折。感覺很脆弱。圍手術期風險很大。

上圖為今年9月份住院後的CT，由兩張CT組成。上面的CT的藍色 箭頭指向的是

混合磨玻璃結節內部有一個腰果形縫隙

，所以這個結節不是一個純實性結節。下面的CT上面兩個藍色 箭頭和左下方藍色箭頭指向的是

結節內部小空泡

（看起來在白色背景中發暗一些）。右邊的藍色箭頭指向的是結節外側有一小塊磨玻璃成分。

我對左下方混合磨玻璃結節外側的一小塊磨玻璃成分進行了CT值測量，發現其CT值是-165，因為其CT值是負的，不是正的，證實結節的外側邊緣有磨玻璃成分，所以這個結節一實性成分為主、磨玻璃成分為輔，是一個大型混合磨玻璃結節。

即使不就行肺穿刺檢查，也有95%的把握這個結節是惡性的肺癌，而且應該已經到了浸潤性腺癌階段，已經超過原位癌階段，也已經超過微小浸潤性腺癌階段。

上圖為今年9月份住院後的CT，由兩張CT組成。上面的CT的藍色 箭頭指向的是左上肺實性結節。下面的CT黃色箭頭指向的是這個結節緊貼斜裂，

好像比兩年半前大了1毫米，差別不大

。

上圖為今年9月份住院後的CT，由兩張CT組成。上面的CT的藍色 箭頭指向的是左上肺混合磨玻璃結節。下面的CT黃色方框是這個結節的最高CT值-281，大小與兩年半前比變化不大。應該是一個早期肺癌，可能是浸潤性腺癌，也可能是微小浸潤性腺癌。

上圖是2020年住院後左下肺癌的PET，可見結節的代謝稍增高，看起來局部發紅一些。

上圖是今年住院後左上肺結節的PET，可見結節的代謝正常，看起來與周圍組織顏色一樣，PET 考慮這個結節是慢性炎症。

我的術前考慮

：左下肺的混合磨玻璃結節已經肺穿刺確診為肺癌，需要左下肺的肺葉切除術；左上肺的實性結節PET考慮為良性或炎性病變，可以不手術；左上肺的10毫米磨玻璃結節如果手術，擔心切除的肺太多，這個老太太身體頂不住，所以這個磨玻璃結節暫時不手術。

結果2020年國慶節後胸腔鏡微創手術時，

發現左上肺的實性結節累及斜裂胸膜，看起來似乎是惡性的

，就先做了一個楔形切除手術。

為避免被標記為不良圖片，我上傳了黑白圖片。彩色圖片見文末的文章標題卡片。上圖兩個箭頭中間指示的是左上肺的實性結節，累及胸膜，看起來灰暗色。術中快速病理診斷為腺癌。PET判斷實性結節的良惡性診斷準確率大約90%左右，這個結節恰好說明術前PET判斷為炎症是不準確的。

下面做了左下肺葉切除術。

為避免被標記為不良圖片，我上傳了黑白圖片。彩色圖片見文末的文章標題卡片。上圖4個箭頭中間指示的是剖成兩半的左下肺混合磨玻璃結節，累及胸膜，看起來像板栗的顏色一樣。

上下肺這​兩個結節都侵犯胸膜，術後需要化療或靶向治療。左下肺混合磨玻璃結節的Ki-67為3%，說明這個結節長得比較慢，與兩年來的CT表現一致。術中清掃的淋巴結病理在另外一張病理報告上。

這是病人術後1月的CT，可見剩下的左上肺膨脹非常好，胸腔裡面沒有積液，

手術的痕跡不明顯，比一般病人的術後CT好得多

。幸運的是，術後腫瘤組織基因檢測有EGFR基因突變，進行

口服靶向藥物治療

。

為避免被標記為不良圖片，我上傳了黑白圖片。彩色圖片見下面的文章標題卡片。原文20210518修改後可能要明天透過稽核。

大家還可以點選參考我下面的文章卡片：

關於Ki-67的含義，可以參考下面一篇科普文章，文章標題可以直接點選：

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